阻擊病毒的戰場

金捷幡 2020-02-16 00:00
2009年4月15日,美國加州確認第一例新型H1N1豬流感。十天后,世衛組織宣布疫情為突發公眾衛生事件。

2009年4月26日,美國釋放出25%的CDC戰略國家儲備:1100萬份抗病毒藥物和超過3900萬個口罩、面罩和防護服。

本文的重點不在于美國為什么十年前就儲備了上億個口罩,而是聚焦于抗病毒藥物。

一、

當時,美國聯邦政府提前戰略儲備了5000萬份抗流感病毒藥物,各州還儲備了2300萬份。

美國FDA還緊急批準了這些藥物的非正常(off-label)使用:包括用于1歲以下的嬰兒。由此能看到美國當時有多驚慌。

這些藥在當時主要是兩種:奧司他韋(達菲)和扎那米韋。扎那米韋因為不適合口服所以遠沒有達菲在中國那么有名。

然而,神藥達菲究竟對流感有多大幫助,直到今天仍然是個謎。

各國政府為了減輕醫療開支,都曾大量儲備奧司他韋。對于流感這種自限性疾病來說,這筆巨款是打了水漂還是真正幫助到了患者,學界在近十年仍在激烈論戰。

最大的一場論戰來自羅氏和有上萬名醫界會員的Cochrane組織:結果應該說是Cochrane勉強獲勝,他們逼迫羅氏公布了全部臨床實驗數據。由于無法證明達菲能夠降低流感重癥率,最終世衛組織把達菲從抗流感核心用藥降級成補充用藥。

不過,在中國這些事情似乎沒人關心。大多數人并不知道,達菲必須在流感頭兩天吃才有效,而其平均效果只是縮短一天病程。

這次新冠疫情中,武漢中南醫院在JAMA發表的一篇論文里說,對90%的病人使用了奧司他韋。然而,奧司他韋的靶點(神經氨酸酶)在冠狀病毒根本沒有。在新冠治療中大量使用達菲和抗生素的原因也許是避免流感和其它并發癥。這里可以看到醫療工作者的無奈。

奧司他韋的濫用是否會促使病毒變異和導致人類失去神經氨酸酶抑制劑這一對付病毒的武器呢?我們還不知道。

二、

病毒是地球上最早也最簡單的生命體:一小段基因加上蛋白質外殼。所以,病毒一直伴隨著生物的進化和我們一路同行。

按現階段科學說,人類DNA里大概有8%來自于逆轉錄病毒。病毒可能是人類建立免疫系統的大功臣。據說,也是病毒幫助建立了胎盤,使得母親的免疫系統不會攻擊作為異類的胎兒,這樣才誕生了哺乳動物。

冠狀病毒不是DNA或逆轉錄病毒,不能主動整合到人的DNA里,所以潛伏期相對短。

病毒的生存邏輯是傳播第一,第二是盡量和宿主和平相處。

誘發咳嗽打噴嚏等是著急傳播的病毒,這類病毒潛伏期短,相對病癥會輕。不過,誘發癥狀需要相當劑量的病毒和受體結合,即病情發作。所以相當數量的醫學人士認為無癥狀新冠傳播是極少極少的,那些所謂無癥狀也許是患者自己忽略了。

不著急傳播的慢病毒,如艾滋病(逆轉錄病毒)和狂犬病毒,則不需要發病就偷偷用體液等隱秘方式傳播。一旦發病,會暴露身份而喪失傳播價值,干脆殺死宿主。

值得提一下原本死亡率100%的狂犬病毒發作,后來出現了一種綜合使用氯胺酮、利巴韋林和金剛烷胺等副作用極強的抗病毒藥物的密爾沃基療法,勉強救回幾名患者。

這和今天肺炎診療方案中出現的洛匹那韋和利巴韋林等有相似之處。 這種off-label兩敗俱傷的療法在臨床如何把握,對醫生來講簡直是太難了。 在無計可施的情況下過度用藥 是否因此增加了死亡率,也需要進一步的研究統計。


三、

在過去五十年中抗病毒藥物的研發取得了長足的進步,疫苗不再是人類對付病毒的唯一手段。

針對病毒侵入和復制的各個階段,以及病毒自身的成分特點,各種靶向抗病毒藥物被研究出來(穿入和脫殼抑制、各種酶抑制、蛋白質抑制...)。


從上圖FDA批準的抗病毒藥物看,過去三十年抗艾滋病(HIV)藥物一直是熱點,抗皰疹類陷入低谷。

紅色的四款是抗流感藥,可以看出1999年劃時代的奧司他韋和扎那米韋獲批后也沒有太大進展。 因為上面提到的療效問題,仍值得期待抗流感藥能有更革命性的突破。

值得欣慰的是,丙肝(HCV)已經基本被攻克,乙肝(HBV)和艾滋病也能夠被良好控制。這里面要感謝吉利德科學公司的突破性成就,技術的飛速進步使得各種絕癥都變得可以治愈。因此,專門對付冠狀病毒的瑞德西韋被所有人寄予厚望。

四、

確實有很多人類病毒來自動物,下圖是一個綜述。


(圖片來自asm.org)

不過,單純譴責食用野生動物并不是科學的做法。首先我們還沒有確認中間宿主是誰。

此外境外敵對媒體借機對我們的污名化讓很多外國人認為中國人喜歡吃蝙蝠。老天爺,我相信99.999%的中國人也是今年才聽說過有這道菜。

澳洲吃袋鼠、北歐吃鹿、加拿大吃熊、美國吃鱷魚、日本吃海豚、阿拉伯吃駱駝,這些都正常嗎?

畢竟,病毒是和人類一起成長的親密伙伴,貼上國家的標簽總會變得非常惡毒。

根據新冠病毒傳播快的特性,有理由猜測它會逐漸變異到更弱,以更好和宿主相處并傳播到更遠。似乎我們在對比武漢和歐美案例中能看到這樣的情況。

當然這種猜測是完全不科學的,只是本人內心的期盼。這樣,我們可以用相對較少的犧牲等到疫苗和特效藥的到來。
金捷幡 只寫原創,爭取每篇文章學習一個新角度。
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